Wilsbeschikking

Hieronder kunt u uw wilsbeschikking invullen.
Ondergetekende:  
Naam
Voornamen
Geboren te
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Regio

Verklaart dat

Van mijn overlijden zo spoedig mogelijk op de hoogte dient te worden gebracht:
Naam Leo van der Velden uitvaartverzorging B.V.
Adres Broekakkerweg 13
Postcode / woonplaats 5126 BD Gilze
Telefoon 0161-45 10 10 en 06-54 790 339
   
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoon
   
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoon
   
Uitvaartverzekering  
Heeft u een uitvaartverzekering
Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Soort polis
Na mijn overlijden wordt mijn lichaam overgebracht naar:
Uitvaartcentrum  
 
Gelegenheid tot afscheid nemen
De uitvoering van de dienst moet als volgt plaatsvinden:
Volgwagens
aantal
Afscheid nemen in uitvaartcentrum
Langs huis rijden
Kerkdienst
Avondwake
Opmerkingen
De zal plaatsvinden op/in
Spreker
voorkeur
Kist dalen
Condoléance
waar
Consumpties
voorkeur
Muziek
voorkeur
Betreffende verdere bijzonderheden
Rouwbrieven
aantal
Gedachtenisprentjes
aantal
Adressenlijst aanwezig ja
Overlijdensadvertentie
krant
Akte overlijden
ja aantal
Kist
Bloemen
kleur
  soort
Lint
tekst
   
Als executeur -testamentair heb ik aangesteld:
Naam
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoon
   
Testament aanwezig
Bovenstaande is opgemaakt bij Notariskantoor: